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浅析管制工作“错、忘、漏”对民航飞行安全的影响及对策

2012-7-22 19:50:32 民航文化传播网 通讯员:卢文志 作者:赵博 阅读:

  众所周知,保障飞行安全是一个综合系统工程。一次飞行过程,从预先准备工作、起飞空中巡航飞行、安全着陆滑到停机位,需要民航系统内多个部门、各个专业工种之间,按照各自工作制度和流程严密组织、协作配合、构成保障飞行顺畅和正常的循环链条,最终才能达到飞行安全的目的。在这个链条上,存在着保障过程中诸多重要的环节和支点,综合考虑最主要的有飞行、空管、机务三大直接为飞行提供保障服务的专业工种,是关系到飞行安全的三大要素,这三大要素,是保障飞行安全、正常的关键,是飞行安全、正常的坚实基础。

  纵观国内外多年来航空器失事的案例,概括起来大多数是由四种原因造成:一是天气;例如航空器误入雷雨、遭遇雷击、遇到风切变、严重颠簸、低能见度等。二是机务;机务人员地面航前航后检查不细致、未能及时发现和排除航空器故障等。三是飞行;存在着飞行员飞行前准备不足、程序或数据输入有误、飞行中判断操作失误等。四是管制;对飞行动态掌握不准确、指挥失误、调配不当、发生“错、忘、漏”等情况。

  我是从事管制工作的,在这里只从管制工作的角度阐述“错、忘、漏”对民航飞行安全的影响。下面我就管制工作中“错、忘、漏”产生的危害和影响,发生“错、忘、漏”问题的根源、如何有效防止“错、忘、漏”的对策来谈谈自己的思考和认识。

  管制工作的“错、忘、漏”对飞行的危害和影响

  空中交通管制的目的是防止航空器与航空器相撞;防止航空器在机动区内与障碍物相撞;维护空中交通秩序并加速空中流量。近年来随着民航的快速发展,航班量急剧增加,飞行密度加大,管制间隔缩小,加上军航活动频繁,危险源越来越多,管制员发生“错、忘、漏”的几率也随之增加,以致造成严重后果的风险越来越大。迅速增长的飞行流量给保障空中飞行安全工作带来了严峻的挑战,也使管制工作中的“错、忘、漏”现象呈现出增加的态势,这种态势如不被有效遏制,必将危及飞行安全,甚至酿成严重后果。

  这里举例分析一下发生管制工作中“错、忘、漏”的主要表现。

  错——“错误”,会使事物朝着不正确的方向发展,有可能产生难以预料的危害和恶果。如独联体货运包机高峰期,由于独联体航空公司机组飞行前准备不认真,在飞行前提交的领航计划报(FPL),经常出现飞行航路、巡航高度、起落机场代码、机上设备等航行诸元填错的情况,有的值班管制员在受理飞行计划时认真审核,及时发现及时纠正,保障了飞行计划正常实施;也有个别管制员值班过程中没有仔细审查、校对就发出电报,放行起飞,造成返航、备降或飞错航线的严重后果。也有的本身就发错起落电报、通报错误、发错管制指令造成返航、备降、飞行冲突等不良后果。

  忘——遗忘飞行计划和动态、忘了信息通报或信息通报不及时、忘了拍法飞行动态电报等等。就会造成飞行计划不能正常执行、空中飞机无人指挥,飞行人员不知所措等。例如,某一区域管制室值班管制员认为已经处理完当日飞行动态,然后离开岗位到夜间值班室休息了。不料一刻钟之后,无线电里传来一个航班的呼叫,造成管制无人应答的情况。事后调查原因是值班管制员认为飞行结束、忘记了这个飞行动态,这起案例给管制队伍以极大的警示,留下了深刻的教训。

  漏——漏掉飞行计划和动态,漏掉一个数据要素、漏掉了一个信息、漏发了收电地址等等。造成计划无法执行或延误、取消,甚至造成返航备降或者飞行冲突。这个漏表面是平静的,给人一种一切正常的感觉,实则潜藏着危险和隐患,其危害性和影响非常之大。

  发生“错、忘、漏”问题的原因和根源

  空中交通管制“错、忘、漏” 原因导致的不安全事件,一般都围绕三大因素:人、机、环境。这三大因素可归纳为两类:人的不安全行为和设备的不安全状态。这里主要谈谈人的因素,管制员是管制工作的主体,所有计划、信息和指令都需经过管制员认真审核、准确校对、及时传递,精心组织、精心指挥才能保障飞行的顺畅和安全。我认为以下几个方面是造成管制工作中“错、忘、漏”的主要原因和根源:

  思想上麻痹大意,存在懈怠心理,安全观念淡薄、安全意识不强、缺乏居安思危意识。有些管制员平时没有牢固树立安全意识,没有时刻绷紧安全弦,存在“常在河边走,哪有不湿鞋”的想法,在某些不利因素的诱发下,就会很容易产生“错、忘、漏”行为。

  执行规章制度不力,没有严格执行工作程序,检查单,工作不细致、不认真。

  没有按规定实行“双岗制”进行管制席位、协调席位自查、互查,没有严格落实“主、副班制”。

  带班主任没有充分发挥作用,运行监控不及时、不到位。

  管制员基础差、实际操作水平低、能力不足。

  设施设备条件差、人员紧张,无法保证日益增大的飞行流量,造成超负荷工作和疲劳上岗。

  精力分配不当,分工不明确、不协调。当管制员要同时关注多个飞行冲突时,无法进行有效监控的情况下,顾此失彼。

  工作情景发生变化时,容易发生“错、忘、漏”现象。一般有两种情况:一是管制员在长时间的小流量工作后突然转到大流量、高负荷的工作,没有采取相应措施,管制员的适应能力没有跟上。二是管制员经过较长时间大流量、高负荷的工作后,流量突然减小、管制员风险意识降低,容易麻痹松懈,防范意识差,“错、忘、漏”问题就会在不经意间发生。

  有效避免“错、忘、漏”问题发生的方法和对策

  深谙人性的制度易于遵守,发挥实效的制度产生敬畏,连贯延续的制度形成习惯,细致入微的制度严防纰漏。

  在飞行量日益增大的情况下,要想确保飞行安全,必须加强和完善管制规章制度建设。管制工作要有一套系统的、完善的、操作性很强的运行规则、工作制度和工作程序作为保障的基础。目前正在加紧修订完善的《QSMS手册》应是重要环节之一。

  我认为,管制工作中“错、忘、漏”的产生是多种因素综合作用的结果。需要多层次、多角度、多渠道,防控并举、综合治理,才能有效避免和遏制“错、忘、漏”的发生。以下是具体的方法和对策:

  思想上高度重视是避免“错、忘、漏”的基础。

  强烈的责任心、思想上高度重视,坚持安全第一,加强思想教育引导,提高管制人员的思想认识和综合素质,增强安全意识、责任意识、大局意识。

  业务上加强培训是避免“错、忘、漏”的根本。

  要通过内外培训,直接或间接地提高了管制理论水平和管制技术能力。新设备、新技术的投入使用要进行培训,岗位模拟机要常态培训,要经常进行管制业务技术交流研讨和案例分析,为提高管制工作综合保障能力提供有效支撑。空管事业是不断向前发展的,制度也需要与时俱进不断加以修订完善,极大地提高管制技能,是空管安全的首要因素。

  精力到位、责任到位是防止“错、忘、漏”的关键。

  分析发生“错、忘、漏”问题的各种案例,有相当一部分是由于精力不到位、责任不到位导致的。因此,要高度重视值班人员精力不到位现象。针对不同情况,主动采取各种各样的有效措施严防精力不到位,提高警惕性,严防松懈,调整自我状态,避免疲劳。

  加强班组协作是防止“错、忘、漏”的重要保障

  墨菲定律告诉我们,凡是能够出错的地方一定有人出错。长期的管制工作实践证明:要想时刻保证飞行安全,班组的安全文化建设需要常抓不懈,形成一个坚强的战斗堡垒,安全才有生命力。每一名管制员都应当树立注重协作配合的安全理念,协作配合是高效率地做好各项工作的前提条件。合理搭配值班力量,加强班组协作配合,团结一致、互相提醒、互相弥补是防止“错、忘、漏”发生的重要保障。

  加强特殊情况下的应急模拟演练

  定期进行特殊情况下的应急模拟演练,形成常态化,通过演练,发现问题、总结经验、汲取教训、完善措施、提高管制技能和特殊情况应急处置能力。

  加大对带班主任的培训力度,提高现场管理水平

  带班主任是班组工作的直接组织和管理者,他对整个班组的工作起着核心主导作用。必须对带班主任进行系统的、全面的培训,使其增强技能、开拓视野,不提高组织管控能力,对班组实施全方位管理,充分发挥带班主任的现场管控作用,有效提高现场运行管理水平。

  良好的工作习惯是防止“错、忘、漏”的有效方法。

  管制员良好的工作习惯是一个漫长、渐进的过程,从开始的理论学习,到工作中跟师傅见习,到放单独立值班,辗转几个班组和各种风格的搭档,管制员都在不断调整着自己的工作习惯,有时一个细节的改变会很不舒服,甚至不适应。但是,冰冻三尺非一日之寒。一旦养成一个良好的工作习惯,就会成为一名管制员一生的财富,受益终生,工作中就会得心应手、忙而不乱、有条不紊。

  总之,如何有效避免管制工作“错、忘、漏”问题的发生,是空管系统当前及今后面临的重大课题。我们只有梳理和分析问题产生的根源,认清其造成的危害和影响,准确把握问题发生的规律和特点,从每一个环节入手,采取各种有效措施和方法加以预防,进行有目的、有针对性、有步骤的安全管理和准确校正,才能从根本上解决管制工作中“错、忘、漏”问题的发生,做好空中交通管理工作,从而为保障飞行安全、为民航空管事业的大发展做出应有的贡献。

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